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医学部 証明書申込
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【1】
申込日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
学年（在学生）
※在学生の場合は学年を選択してください。
学年（在学生）
第１学年
第２学年
第３学年
第４学年
第５学年
第６学年
【3】
卒業年（卒業生）
※卒業生の場合は卒業年月を選択してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【4】
学籍番号
※卒業生の方で不明な場合は【24】備考欄に詳細を記載してください。
(1文字以上6文字まで)
【5】
申請者氏名
※
(1文字以上30文字まで)
【6】
申請者氏名（フリガナ）
※
(全角カナ1文字以上30文字まで)
【7】
英文希望時の表記スペル
※平成15年以前の卒業生の方は記入してください。
※平成16年以降の卒業生及び在学生については、在学時の表記スペルでの発行となりますのでご了承ください。
(1文字以上60文字まで)
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
使用目的
※
※その他の場合は、目的を簡潔にご記入ください。
使用目的
就職活動
官公庁等での手続き
留学・米国国家試験受験
その他
【10】
証明書種類
※
※「その他」の場合は【24】備考欄に詳細を記載してください。
(9個まで選択可能)
証明書種類
卒業証明書（和文）
卒業証明書（英文）
卒業見込証明書（和文）
卒業見込証明書（英文）
成績証明書（和文）
成績証明書（英文）
在学証明書（和文）
在学証明書（英文）
その他
【11】
希望部数（卒業証明書（和文））
※6部以上の場合は【24】備考欄に記載してください。
1
2
3
4
5
6部以上
【12】
希望部数（卒業証明書（英文））
※6部以上の場合は【24】備考欄に記載してください。
1
2
3
4
5
6部以上
【13】
希望部数（卒業見込証明書（和文））
※6部以上の場合は【24】備考欄に記載してください。
1
2
3
4
5
6部以上
【14】
希望部数（卒業見込証明書（英文））
※6部以上の場合は【24】備考欄に詳細を記載してください。
1
2
3
4
5
6部以上
【15】
希望部数（成績証明書（和文））
※6部以上の場合は【24】備考欄に詳細を記載してください。
1
2
3
4
5
6部以上
【16】
希望部数（成績証明書（英文））
※6部以上の場合は【24】備考欄に詳細を記載してください。
1
2
3
4
5
6部以上
【17】
希望部数（在学証明書（和文））
※6部以上の場合は【24】備考欄に詳細を記載してください。
1
2
3
4
5
6部以上
【18】
希望部数（在学証明書（英文））
※6部以上の場合は【24】備考欄に詳細を記載してください。
1
2
3
4
5
6部以上
【19】
受取希望日
※窓口受取の方は申請日の翌々日（成績証明書は1週間後）からお渡しが可能です。（土日祝除く）
※郵送希望の方は申請日の１週間後を到着の目安としてください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
受取方法
※
※在学生は原則、学務課医学部教務係窓口での受取をお願いします。
※郵送の場合は郵送代として切手の返送をお願いしております。証明書送付時に案内文を同封しますので、ご確認下さい。
受取方法
窓口受取
郵送
【21】
郵送先住所
(9999文字まで)
〒
【22】
電話番号
(200文字まで)
【23】
メールアドレス
※
※受付完了メールの送信に使用します。
※申請内容に不備がある時や、確認事項が発生した際にも使用しますので連絡のとれるメールアドレスを入力してください。
【24】
備考
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
学務課 医学部教務係
電話番号
011-611-2111（内線：23420）
メールアドレス
mkyoumu-app@sapmed.ac.jp
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