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保健医療学部　証明書申込
保健医療学部の卒業(見込)・成績・在学証明書の発行申請フォームです。
発行部数は、提出先１ヵ所につき１部ずつ発行できます。
学務課保健医療学部・専攻科の窓口で受け取る場合は、申請を行った日の翌々日（平日のみ）からお渡しが可能です。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(令和5年4月1日～令和7年3月31日の期間内)
【2】※
学科
【3】※
学年
【4】
※卒業生の方で不明な場合は【22】備考欄に詳細を記載してください。
(1文字以上7文字まで)
【5】※
(1文字以上30文字まで)
【6】※
(全角カナ1文字以上30文字まで)
【7】
※現姓が在学時と異なる方は、在学時の氏名を入力してください。
(1文字以上30文字まで)
【8】
(全角カナ1文字以上30文字まで)
【9】※
(昭和2年1月1日～令和5年1月1日の期間内)
【10】※
【11】※
※証明書の提出先をすべて記載してください。
（例）〇〇病院、〇〇大学など
　　　　


(1文字以上50文字まで)
【12】※
※発行部数は提出先1ヵ所に対し1部ずつ発行できます。
※その他の理由で複数枚必要な場合は【22】備考欄に詳細を記載してください。
(4個まで選択可能)
証明書種類
【13】
【14】
【15】
【16】
【17】※
※在学生は原則、学務課保健医療学部・専攻科窓口での受取をお願いします。
受け取り方法
【18】
(9999文字まで)
〒
【19】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【20】※
※受付完了メールの送信に使用します。
　また、申請内容に不備がある時や、確認事項が発生した際にも使用しますので連絡の取れるメールアドレスを入力してください。
【21】
・窓口受取の方は申請を行った日の翌々日からお渡しが可能です。（土日祝日は除く）
　例：金曜日申込→次の週の火曜日からお渡し可能
・郵送希望の方は、申請を行った日の1週間後の到着を目安としてください。

(令和5年4月1日～令和7年3月31日の期間内)
【22】
・学籍番号が不明の方は「何年度卒業」、札幌医科大学衛生短期大学部の卒業生の方は「何期卒業」等、詳細を記載してください。

(1文字以上999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 学務課　保健医療学部・専攻科教務係
電話番号 011-611-2111（内線：21950）
メールアドレス hkyoumu-app@sapmed.ac.jp
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