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2025年度 NST専門療法士認定実地修練
2025実地修練申込
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受講者について
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
職種
※
(200文字まで)
【3】
医療機関での経験年数
※
(200文字まで)
【4】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】
日本栄養治療学会（JSPEN）入会の有無
※
日本栄養治療学会（JSPEN）入会の有無
あり
なし（今後入会予定）
なし（入会予定なし、または未定）
【6】
NST専門療法士受験資格の単位取得状況について、当てはまる項目を選択してください。
※
(4個まで選択可能)
NST専門療法士受験資格の単位取得状況について、当てはまる項目を選択してください。
（1）日本栄養治療学会（JSPEN）の学術集会に1回以上参加
（2）日本栄養治療学会（JSPEN）主催のNST専門療法士受験必須セミナーに1回以上参加
（3）日本栄養治療学会（JSPEN）が認める栄養に関する全国学会、地方会、研究会に参加
（1）～（3）の参加単位数の合計が30単位以上ある
（1）～（3）のいずれも当てはまらない
【7】
NST専門療法士の試験受験予定の有無
※
NST専門療法士の試験受験予定の有無
あり
なし
【8】
実地修練受講を希望する目的
※
実地修練受講を希望する目的
業務に必須なため（実地修練受講後は自施設でNST回診へ参加し、NST加算を取得する）
業務に必須ではないが、NST回診へ参加するにあたり知識習得を推奨されているため
業務に必須ではないが、NST専門療法士試験を受験するため
自己研鑽のため（個人的にNST専門療法士の取得を考えている）
その他（【9】をご回答ください。）
【9】
【8】で「その他」と回答した方は、その内容をご記入ください。
(200文字まで)
所属している医療機関について
【10】
名称
※
(200文字まで)
【11】
住所
※
(200文字まで)
【12】
病院長の氏名
※
(200文字まで)
【13】
NSTの稼働状況
※
NSTの稼働状況
NSTは稼働しており、NST加算を取得している
NSTは稼働しているが、NST加算は取得していない
NSTは稼働していない
担当者について（実地修練に関する連絡をとれる方）
【14】
所属部署の名称
※
(200文字まで)
【15】
担当者氏名
※
(200文字まで)
【16】
職種
※
(200文字まで)
【17】
電話番号
※
(200文字まで)
【18】
内線番号
(200文字まで)
【19】
FAX番号
(200文字まで)
実習日程（NST回診）
【20】
参加可能な日程
※
NST回診の実習は、6月10日～7月31日の火・木曜日のうち3日間参加していただきます。参加いただく3日間のスケジュール調整にあたり、参加可能な日程についてお伺いいたします。
NST回診日の時間は、8：45～17：30です。
候補日の中で参加可能な日程を
すべてご選択ください
。
(16個まで選択可能)
参加可能な日程
6月10日（火）
6月12日（木）
6月17日（火）
6月19日（木）
6月24日（火）
6月26日（木）
7月1日（火）
7月3日（木）
7月8日（火）
7月10日（木）
7月15日（火）
7月17日（木）
7月22日（火）
7月24日（木）
7月29日（火）
7月31日（木）
【21】
第1希望
問20で選択した日程のうち、優先順位があれば問21：第1希望～問25：第5希望までご選択ください。
(令和7年6月10日～令和7年7月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
第2希望
問20で選択した日程のうち、優先順位があれば問21：第1希望～問25：第5希望までご選択ください。
(令和7年6月10日～令和7年7月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【23】
第3希望
問20で選択した日程のうち、優先順位があれば問21：第1希望～問25：第5希望までご選択ください。
(令和7年6月10日～令和7年7月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
第4希望
問20で選択した日程のうち、優先順位があれば問21：第1希望～問25：第5希望までご選択ください。
(令和7年6月10日～令和7年7月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
第5希望
問20で選択した日程のうち、優先順位があれば問21：第1希望～問25：第5希望までご選択ください。
(令和7年6月10日～令和7年7月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【26】
補足
実習日程のスケジュール調整にあたり連絡事項がありましたらご記入ください。
(9999文字まで)
その他
【27】
実地修練全体を通して、連絡事項などがありましたらご記入ください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
栄養管理センター
電話番号
011-611-2111（内線：31560）
メールアドレス
eiyou@sapmed.ac.jp
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