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学生調査書（医学部）

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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

本人情報

【1】受験番号※

(半角英数200文字まで)

【2】連絡用メールアドレス※

調査書の入力に関して確認が必要となった場合の連絡先として使用します。
※必ず連絡が取れるメールアドレスを入力してください。

【3】学生証用顔写真※

（１）画像サイズは正方形としてください。
（２）ファイルの拡張子はJPGとし、データの容量は10MBまでとしてください。
　※スマートフォンで撮影した場合、画像ファイルが異なることがございますので、ご注意ください。
（３）３カ月以内に撮影した上半身（胸から上）、脱帽、背景無地、正面向きのカラー写真のデータをご用意ください。
（４）写真画像ファイル名は「受験番号_氏名」としてください。
（５）個人の特定が困難な画像（不鮮明、加工が施してある、画像が粗い、余白が多い、影がある）は使用できません。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【4】氏名※

※姓と名の間に全角スペース
※外国人留学生の方は、アルファベットで入力してください。
　設問【６】でも同様にアルファベットで入力してください。

(全角200文字まで)

【5】フリガナ※

※姓と名の間に全角スペース
(全角カナ200文字まで)

【6】英字表記※

※姓と名の間に半角スペース
(200文字まで)

【7】生年月日※

年月日

【8】戸籍上の性別※

【9】本籍※

(200文字まで)

【10】現住所（入学前の住所）※

(200文字まで)

〒

【11】現住所（区分）※

【12】現住所の自宅電話番号

※自宅電話番号が無い場合は入力不要です。
※ハイフンあり

(200文字まで)

【13】携帯電話（本人）※

※ハイフンあり
(200文字まで)

【14】入学後の住所※

※未定の場合は、未定と入力してください。
(200文字まで)

〒

【15】入学後の住所（区分）※

※未定の場合は、未定を選択してください。

【16】入学後の自宅電話番号

※自宅電話番号が無い場合は入力不要です。
※ハイフンあり

(200文字まで)

【17】入学後の携帯電話（本人）※

※ハイフンあり
(200文字まで)

連帯保証人情報

【18】（連帯保証人）氏名※

※姓と名の間に全角スペース
※外国人留学生の方は、日本に在住している方を入力してください。

(全角200文字まで)

【19】（連帯保証人）フリガナ※

※姓と名の間に全角スペース
(全角200文字まで)

【20】（連帯保証人）本人との続柄※

【21】（連帯保証人）生年月日※

年月日

【22】（連帯保証人）現住所※

(200文字まで)

〒

【23】（連帯保証人）自宅電話番号

※自宅電話番号が無い場合は入力不要です。
※ハイフンありで入力してください。

(200文字まで)

【24】（連帯保証人）携帯電話※

※ハイフンあり
(200文字まで)

【25】勤務先名※

(全角200文字まで)

【26】勤務先電話番号※

※ハイフンあり
(200文字まで)

【27】職種コード※

郵送物等送付先

【28】（郵送物等送付先）氏名※

※郵送物等送付先は学生不可（同居している家族がいる場合、同居家族を設定するのは可）
※外国人留学生の方は、学生本人の住所でも可
※姓と名の間に全角スペース

(全角200文字まで)

【29】（郵送物等送付先）フリガナ※

※姓と名の間に全角スペース
(全角カナ200文字まで)

【30】（郵送物等送付先）本人との続柄※

※外国人留学生の方で、本人住所を入力した方は、「その他」を選択してください。

【31】（郵送物等送付先）住所※

(200文字まで)

〒

【32】（郵送物等送付先）自宅電話番号

※自宅電話番号が無い場合は入力不要です。
※ハイフンあり

(200文字まで)

【33】（郵送物等送付先）携帯電話※

※ハイフンあり
(200文字まで)

入学資格

【34】最終学歴（学校名または認定試験の場合、資格名）※

※高等学校卒業程度認定試験（旧大検）に合格している場合は、資格名を入力してください。
(全角200文字まで)

【35】卒業（修了または資格取得）年月日※

年月日

【36】最終学歴（区分）※

【37】入学資格取得後の学歴及び職歴

※無い場合は入力不要です。
(全角200文字まで)

家族状況（1～6人まで記載できます。）

　　2人目以降の入力は必須ではありませんが、可能な限り家族状況を入力してください。

【38】（1人目）氏名※

※本人以外の記載事項が無い場合は、本人の情報のみ入力してください。
※姓と名の間に全角スペース

(全角200文字まで)

【39】（1人目）フリガナ※

※姓と名の間に全角スペース
(全角カナ200文字まで)

【40】（1人目）本人との続柄※

【41】（1人目）生年月日※

年月日

【42】（1人目）職業※

※学生の場合は学校名を入力
(200文字まで)

【43】（1人目）自宅住所※

(200文字まで)

〒

【44】（1人目）電話番号※

※ハイフンあり
(200文字まで)

【45】（2人目）氏名

※姓と名の間に全角スペース
(全角200文字まで)

【46】（2人目）フリガナ

※姓と名の間に全角スペース
(全角カナ200文字まで)

【47】（2人目）本人との続柄

【48】（2人目）生年月日

年月日

【49】（2人目）職業

※学生の場合は学校名を入力
(200文字まで)

【50】（2人目）自宅住所

(200文字まで)

〒

【51】（2人目）電話番号

※ハイフンあり
(200文字まで)

【52】（3人目）氏名

※姓と名の間に全角スペース
(全角200文字まで)

【53】（3人目）フリガナ

※姓と名の間に全角スペース
(全角カナ200文字まで)

【54】（3人目）本人との続柄

【55】（3人目）生年月日

年月日

【56】（3人目）職業

※学生の場合は学校名を入力
(200文字まで)

【57】（3人目）自宅住所

(200文字まで)

〒

【58】（3人目）電話番号

※ハイフンあり
(200文字まで)

【59】（4人目）氏名

※姓と名の間に全角スペース
(全角200文字まで)

【60】（4人目）フリガナ

※姓と名の間に全角スペース
(全角カナ200文字まで)

【61】（4人目）本人との続柄

【62】（4人目）生年月日

年月日

【63】（4人目）職業

※学生の場合は学校名を記入
(200文字まで)

【64】（4人目）自宅住所

(200文字まで)

〒

【65】（4人目）電話番号

※ハイフンあり
(200文字まで)

【66】（5人目）氏名

※姓と名の間に全角スペース
(全角200文字まで)

【67】（5人目）フリガナ

※姓と名の間に全角スぺ－ス
(全角カナ200文字まで)

【68】（5人目）本人との続柄

【69】（5人目）生年月日

年月日

【70】（5人目）職業

※学生の場合は学校名を入力
(200文字まで)

【71】（5人目）自宅住所

(200文字まで)

〒

【72】（5人目）電話番号

※ハイフンあり
(200文字まで)

【73】（6人目）氏名

※姓と名の間に全角スペース
(全角200文字まで)

【74】（6人目）フリガナ

※姓と名の間に全角スペース
(全角カナ200文字まで)

【75】（6人目）本人との続柄

【76】（6人目）生年月日

年月日

【77】（6人目）職業

※学生の場合は学校名を入力
(200文字まで)

【78】（6人目）自宅住所

(200文字まで)

〒

【79】（6人目）電話番号

※ハイフンあり
(200文字まで)

本人の健康状態・既往症

【80】本人の健康状態・既往症※

※記載事項が無い場合は「無し」と入力してください。
(全角200文字まで)

修学上必要な配慮や支援

【81】修学上必要な配慮や支援※

※記載事項が無い場合は「無し」と入力してください。
(全角200文字まで)

取得免許の種類

【82】取得免許の種類※

※記載事項が無い場合は「無し」と入力してください。
(全角200文字まで)

その他

【83】その他

(全角200文字まで)