学校学生生徒旅客運賃割引証（学割証）申込フォーム
学校学生生徒旅客運賃割引証（学割証）は、学生の就学に伴う経済的負担を軽減し、学校教育の振興に寄与することを目的として発行されるものです。
したがって、この制度は学生のみに適用される制度であるということを十分理解し、発行条件として定められた利用目的以外に使ったり乱用することのないよう注意ください。
学割証を発行できる場合については学生便覧を参照してください。
（https://web.sapmed.ac.jp/jp/public/student/03bqho0000005v7n.html）

なお、発効までに１～２営業日程度かかりますので、余裕をもって申請してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
学部等を選択してください。
【2】※
学年を入力してください。
(数字1文字)
第
学年
【3】※
学籍番号を入力してください。（大文字、半角英数字）
(半角英数6文字)
【4】※
氏名を入力してください。
(200文字まで)
【5】※
性別を選択してください。
【6】※
半角数字で年齢を入力してください。
(数字3文字まで)
歳
【7】※
携帯電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】※
使用目的を選択してください。
【9】※
乗車区間を入力してください。例：札幌～函館
※片道100kmを超える区間が対象となりますので、注意してください。

(200文字まで)
【10】※
必要枚数を入力してください。
(半角英数200文字まで)
【11】※
使用期間を入力してください。例：2023/5/27～2023/5/30
(50文字まで)
【12】※
片道・往復を選択してください。
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お問い合わせ先
部署名 学務課学務・学生支援係
電話番号 011-611-2111（内線：21010）
メールアドレス gakum-app@sapmed.ac.jp
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