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実習用定期券申込フォーム
実習用定期券の発行を希望する学生は、こちらのフォームから申請してください。
各交通機関に大学から申請を行うため、発効までに1カ月程度かかる場合がありますので、余裕をもって申請してください。
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【1】※
学部等を選択してください。
【2】※
学年を入力してください。
(数字1文字)
第
学年
【3】※
学籍番号を入力してください。（大文字、半角英数字）
(半角英数6文字)
【4】※
氏名を入力してください。
(200文字まで)
【5】※
性別を選択してください。
【6】※
生年月日を入力してください。
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【7】※
半角数字で年齢を入力してください。
(数字3文字まで)
歳
【8】※
携帯電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】※
住所を入力してください。
(200文字まで)
【10】※
実習施設名を入力してください。
(200文字まで)
【11】※
実習施設の住所を入力してください。
(200文字まで)
【12】※
実習期間を入力してください。例：2023/6/15～2023/7/6

(50文字まで)
【13】※
交通機関を選択してください。

利用交通機関（1）
【14】※
乗車駅を入力してください。
(200文字まで)
【15】※
降車駅を入力してください。
(200文字まで)
【16】※
定期券購入場所を入力してください。
(200文字まで)
【17】
交通機関を選択してください。

利用交通機関（2）
【18】
乗車駅を入力してください。
(200文字まで)
【19】
降車駅を入力してください。
(200文字まで)
【20】
定期券購入場所を入力してください。
(200文字まで)
【21】
交通機関を選択してください。

利用交通機関（3）
【22】
乗車駅を入力してください。
(200文字まで)
【23】
降車駅を入力してください。
(200文字まで)
【24】
定期券購入場所を入力してください。
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 学務課学務・学生支援係
電話番号 011-611-2111（内線：21010）
メールアドレス gakum-app@sapmed.ac.jp
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