簡易申請受付

専攻科　証明書申込

専攻科の卒業(見込)・成績・在学証明書の発行申請フォームです。
学務課保健医療学部・専攻科の窓口で受け取る場合は、申請を行った日の翌々日（平日のみ）からお渡しが可能です。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申込日※

(令和5年4月1日～令和7年3月31日の期間内)

年月日

【2】専攻※

【3】学籍番号

※卒業生の方で不明な場合は【19】備考欄に詳細を記載してください。
(1文字以上7文字まで)

【4】申請者氏名※

(1文字以上30文字まで)

【5】申請者氏名（フリガナ）※

(全角カナ1文字以上30文字まで)

【6】在学時氏名

※現姓が在学時と異なる方は、在学時の氏名を入力してください。
(1文字以上30文字まで)

【7】在学時氏名（フリガナ）

(全角カナ1文字以上30文字まで)

【8】生年月日※

(昭和2年1月1日～令和5年1月1日の期間内)

年月日

【9】証明書種類※

(4個まで選択可能)

【10】修了証明書希望部数

【11】修了見込証明書希望部数

【12】成績証明書希望部数

【13】在学証明書希望部数

【14】受け取り方法※

※在学生は原則、学務課保健医療学部・専攻科窓口での受取をお願いします。

【15】郵送先

(9999文字まで)

〒

【16】電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【17】メールアドレス※

※受付完了メールの送信に使用します。
　また、申請内容に不備がある時や、確認事項が発生した際にも使用しますので連絡の取れるメールアドレスを入力してください。

【18】受取日

・窓口受取の方は申請を行った日の翌々日からお渡しが可能です。（土日祝日は除く）
　例：金曜日申込→次の週の火曜日からお渡し可能
・郵送希望の方は、申請を行った日の1週間後の到着を目安としてください。

(令和5年4月1日～令和7年3月31日の期間内)

年月日

【19】備考

・学籍番号が不明の方は「何年度卒業」等、詳細を記載してください。

(1文字以上999文字まで)