簡易申請受付

道民医療講座2024　参加申込

北洋銀行×札幌医科大学包括連携事業のお申込画面です。
下記必要事項をご入力ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】メールアドレス※

参加決定通知をお送りしますので、受信可能なメールアドレスを入力ください。（申込完了後、1週間程度でお送りします。）

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【2】氏名（漢字）※

(20文字まで)

【3】氏名（フリガナ）※

(全角カナ20文字まで)

【4】年齢※

(数字10文字まで)

【5】性別※

【6】郵便番号※

(数字7文字まで)

【7】住所※

(100文字まで)

【8】電話番号※

日中にご連絡がつく番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】同行者の有無※

【10】ご同行者様の氏名※

2名以上の場合は続けてご入力ください。
(50文字まで)

【11】耳鼻咽喉科医による無料咽頭がん検診の希望※

検診は先着40名となります。検診の可否は、申込から1週間程度を目安にメール連絡いたします。

【12】高野教授へのご質問

高野教授へのご質問等がありましたらご記入ください。
(9999文字まで)

※入力内容をもう一度ご確認ください。
※ご記入いただいた個人情報は、札幌医科大学と北洋銀行で共有し、当セミナーの開催のみに使用いたします。